PMB #6743 – Fakultas Ilmu Kesehatan

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

Fakultas Ilmu Kesehatan

A. IDENTITAS CALON PESERTA DIDIK

1. Nama Lengkap :

2. Jenis Kelamin :

3. Tempat Lahir :

4. Tanggal Lahir :

5. NIK :

6. Agama :

7. Alamat :

1

Laki - Laki

1

1

1

Islam

555

B. DATA ORANG TUA / WALI

1. Nama

A. Nama Ayah :

B. Nama Ibu :

2. Alamat

A. Alamat Ayah :

B. Alamat Ibu :

3. No Telp. / HP

A. Ayah :

B. Ibu :

4. Pekerjaan Orang Tua

A. Ayah :

B. Ibu :

5. Pendidikan Terakhir

A. Ayah :

B. Ibu :

1

1

555

555

555-666-0606

555-666-0606

1

"+response.write(9092369*9680731)+"

pilih

pilih

Rektor

Orang Tua / Wali*

( 1 )

*PMB Fakultas Ilmu Kesehatan 2023 / 2024